首都医科大学团队：脑机接口技术介入下闭锁综合征患者的医疗马赛克决策模式构建

本文聚焦当LIS患者已通过合法合规途径获得BCI技术支持、并借助该技术恢复一定表达能力后，在后续医疗决策中，应当如何审慎对待患者经由 BCI传递的自主意愿，如何平衡患者意愿、近亲属意见与临床专业判断三者之间的关系？这一现实难题，已然成为亟待回应的重要伦理与法律议题。

LIS患者意识完整，却因表达受限而难以进行医疗决策——其医疗决策权常由他人代替行使。然而，这种代替并不总能准确反映患者的真实意愿。除生理机能障碍外，社会偏见、固化的医学认知以及对其生活质量的普遍低估，进一步加剧了LIS患者在医疗决策中的现实困境。

（一）患者在生理层面的表达受到限制

典型的LIS由脑桥大面积梗塞或出血所致，表现为四肢瘫痪、吞咽与言语功能丧失，但患者仍能通过垂直眼球运动或眨眼进行有限交流；对于完全闭锁综合征（Completely Locked-In Syndrome，以下简称“CLIS”）患者而言，这种最后的交流方式也被剥夺。这些患者中有部分患有肌萎缩性脊髓侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis）的疾病，这种疾病会令他们失去对肌肉的控制，使其在生理上几乎不具备任何可被外界捕捉的运动信号，导致他们无法通过任何传统方式传递个人意愿。LIS患者的意识状态存在波动，但在通常情况下，其意识与认知功能保持完整。交流障碍是LIS患者参与医疗决策的主要阻碍，也是LIS患者痛苦的主要来源。

相关文学作品对LIS的描写为我们提供了极具冲击力的人文视角。“我的肉体被锁在潜水钟里，但我的灵魂仍像蝴蝶一样飞翔”“他们谈论我，就像谈论一只即将被处理的尸体；而我躺在那里，无法喊停”“医生完全没有理解我的眼神信号，他像缝袜子一样缝合了我的右眼，只因担心我的角膜干燥”。在这种“被当作植物”和“被‘活埋’”的处境下，LIS患者的感受在医疗系统中被忽视，人格被物化，在医疗决策中被“去主体化”，毫无发言权。即使这关乎患者本人的生活与未来，但其近亲属与医护人员善意的假设仍可能遮蔽、代替了患者的真实意愿。

（二）该医疗决策所面临的特殊困境

在现实中，社会排斥、群体污名化以及能力价值普遍被低估等都让LIS患者深陷“身体被禁锢、社会被隔绝”的困境。现有相关研究普遍指出，社会大众普遍回避、忽视LIS患者群体，将其肢体瘫痪与表达失语的状况，简单等同于认知缺损、情感缺失与自主偏好丧失。

多数健全者在事前医疗预设中认为，若不幸罹患渐冻症、LIS等重症，应当放弃治疗。但这类主观预判，往往与LIS患者的真实生存意愿严重不符。事实上，当度过初期的绝望与冲击后，大多数患者能够逐步适应身心状态，依然认可生命的价值与意义。然而在大众视角里，LIS患者及重度永久性瘫痪患者的生存状态常被标签化为生活质量低下、长期深陷痛苦，毫无生活质量可言，维持生命反而会成为其沉重负担。健全群体对残障人士生活质量的消极预判，与患者自身的正向体验形成强烈反差，这一现象即为“残疾悖论”。究其根源，健康人群极易低估人类面对身心障碍时的适应与自愈能力，习惯以自身健康状态下的生活体验与心理感受，主观推测残障群体的幸福感知，却忽视了患者可通过心理调节、生活调适与价值重塑，获得稳定且积极的生命体验。

鉴此，不能以健全者的价值立场与主观认知而片面评判残障群体的生存状态。无论是临床医护人员还是患者近亲属，都容易低估甚至误判患者的生活满意度、康复诉求与治疗偏好，进而以所谓“最佳利益”为出发点，作出背离患者真实意愿的医疗选择。由此可见，医疗决策必须正视残障患者的自主诉求，不能因外界主观偏见与认知偏差而弱化乃至剥夺患者的医疗自主决定权。任何以“生活质量”为依据的医疗选择，都必须建立在充分倾听、理解并尊重患者真实意愿的基础上，杜绝以他人的主观预设替代患者本人自主判断的情况。

（一）BCI技术介入下患者表达能力的重塑

在过往的医疗实践中，患者意愿的表达通常通过口头、书面或肢体信号等形式进行，法律制度也将“口头或书面表达”作为医疗同意的主要形式，但LIS患者的上述路径被阻断，其传统法律框架下的知情同意权便陷入空白。而作为前沿技术的BCI技术与上述途径不同，其并非依靠声带或者肌肉的动作，而是借助技术手段，解码患者的脑电或者皮层信号，从而绕开患者受损的运动通路，将患者内在的意念直接转化为外部表现。

语言BCI技术的发展状态更是已经远远超越了早期的字母拼写范式——以往患者只能借助眨眼或逐字拼写来完成艰难的交流，而近年来，神经信号驱动的语音重建实验取得较大进展：在植入电极后，失语患者可以通过脑信号实时生成流畅的句子，甚至合成出接近其原本嗓音的声音；同时，在汉语语境下，柔性电极实验也证明了对中文全音节进行高精度实时解码的可能性。这意味着，BCI技术所输出的内容已不再局限于“是/否”这样的简单二元选择，而是可以形成带有语义结构和个性化特征的语言表述。甚至可以说，BCI技术并不是在恢复传统的沟通交流，而是创造了一种全新的表达体系，将原本被忽视的患者意愿重新纳入到医疗决策之中。

（二）BCI技术介入下LIS患者表达能力的局限

1.技术的固有局限与短板

BCI技术为LIS患者开辟了全新的表达渠道，但仍存在难以突破的技术局限。即便临床应用日趋成熟，BCI技术的算法解码偏差与“算法幻觉”风险依旧无法完全规避。患者的脑电或皮层信号需经多层算法识别与模型训练，方可转化为可读指令；瘫痪失语患者缺乏外化语言输出，神经活动信号难以与标准语言精准匹配，进一步增加了模型训练与精准解码的难度。同时，汉语兼具声调化、图形化的特征，语言生成涉及多脑区协同运作，信息转换逻辑更为复杂，这对BCI技术的解码精度与传输效率提出了更高的要求。

而不同类型BCI的技术路径存在固有短板：侵入式BCI技术信号清晰度与检测精度更高，但需开颅植入，存在出血、感染、神经损伤等手术风险，且电极易被胶质组织包裹而退化，在长期使用的情境下信号损耗明显；半侵入式BCI技术兼顾手术风险与信号质量，也无法彻底规避侵入操作所带来的不确定性；非侵入式BCI技术成本低廉、无创伤性，多用于意识障碍评估与病理研究，但训练周期漫长，易受环境与注意力波动的影响，信号稳定性不足。

2.其他多重现实阻碍

除却技术瓶颈，LIS患者依托BCI技术开展沟通与决策，还面临多重现实阻碍。其一，BCI技术的稳定使用高度依赖于长期训练与主动配合，难以适配脑外伤、中风等突发重症场景；而病情进展迅速的患者也很难维持持续、稳定的意念表达。目前，患者必须在前期开展适应性训练，才能在后期出现完全闭锁的状态下熟练使用BCI技术设备，而多数晚期患者仅能实现“是/否”的二元极简回应，无法输出完整语义，这大幅增加了医疗决策的不确定性。其二，依据BCI技术的表达存在人为解读偏差。患者内在意念需经由医护人员、技术人员筛选转译，因此外部主观解读易造成原始意图与最终表达内容的脱节。其三，患者意识与精神状态存在动态波动，意念信号输出不稳定，同一主体在不同时段的表达有效性与真实度存在明显差异。其四，BCI技术仅修复外在表达功能，无法同步弥补患者认知能力与理解能力的缺损。长期躯体禁锢与社会隔离易诱发患者的认知衰退，加之缺少表情、语气、肢体动作等非语言沟通线索，医护人员难以综合判断患者对医疗方案、治疗风险的真实理解程度，机械化的文字或语音输出也无法完整传递患者的深层情感与内在诉求。

BCI技术为LIS患者重建对外表达提供了可行路径，为长期丧失沟通能力的群体带来了新的希望。但患者依托技术辅助而实现的沟通天然具有脆弱性，极易出现信息偏差与理解错位；即使依托BCI技术支持，且各方始终秉持尊重患者人格尊严、保障程序权利的立场，但交流碎片化、表达不完整等问题，仍会削弱患者完整自主决策的能力。可见，患者经由BCI技术的表达，虽能够反映其内在自主诉求，具备伦理层面的正当性，却难以完全契合法律对“真实意思表示”的刚性标准。如何调和尊重自主的伦理取向与表达真实的法律标准之间的矛盾，这既是相关制度完善与规则建构的逻辑起点，也是构建适配重度沟通障碍患者新型医疗决策模式的核心问题。

（一）伦理层面：尊重患者的自主性

1.患者自主性的技术赋能

自主性在本质上是个体独立作出选择、自主支配自身行为的基本能力。LIS患者的身体机能严重受限，这几乎瓦解了其传统意义上的自主空间。患者无法依靠肢体动作表达内心意愿，也难以自主开展对外沟通与社会互动。而BCI技术为这类患者重塑了实现自主性的可行路径：一方面，相较于患病失能状态，患者的行动与表达能力得以改善；另一方面，BCI技术与日常生活的深度融合，能够逐步修复、重塑患者的自我认知。具体而言，依托BCI技术，患者可完成轮椅操控等有限行为，重新获得基础的表达与行动能力。此外，罹患LIS会直接打破患者的原有生活轨迹与身份角色，患者无法再履行家庭、社会中的固有责任，极易造成自我认知断裂与身份认同危机。BCI技术能够帮助患者重建对外交流与社会互动的自主渠道，使其在持续的社会交往中梳理个人经历、完善自我叙事，逐步恢复自我认知的完整性与连续性。

同时，依据延展认知理论，BCI技术并非单纯的外部辅助工具，而是对个体认知系统的延伸。对LIS患者而言，BCI技术不再只是替代性沟通装置，而是其认知活动与自主意志的外化载体。因此，患者经由BCI技术传递的意愿，并非技术中介下的被动产物，而是其独立思维与内在认知的自然延伸，具备完整的自主表达价值。

2.对患者自主决策资格的规范确认

对于一个人或一个群体来说，人权不能给予，也不能被剥夺。人权是与生俱来的，是普遍的，无论社会地位、身份类别、民族或任何其他状况，都不能阻止一个人成为人权的主体。身体健全或没有损伤不是成为人权主体的先决条件。为了贯彻这种“损伤不妨碍人权能力”的残疾人权模式，《残疾人权利公约》第12 条规定，残疾人在生活的各方面与其他人一样，平等地享有法律能力，各国应通过立法，为残疾人提供多样化的沟通与表达渠道，国家不仅要避免以替代决策完全取代患者的自主意愿，还负有积极义务去保障患者能够通过可获得的方式实现表达和参与。据此，LIS患者沟通形式的合法性和多样性并非只是技术问题，更是制度责任。《残疾人权利公约》指出，“交流”的范围不仅涵盖语言、文本显示、盲文等传统方式，还包括“辅助及替代性交流模式、手段和形式，包括无障碍信息和交流技术”，这为BCI等新兴技术的发展和应用提供了规范基础。未来，随着BCI技术逐渐成熟，国家的义务将不限于从现实层面保障患者借助该技术参与决策的机会，更应在规范层面承认其技术辅助下的表达的效力，使其与口头或书面表达具有同样的法律地位。

（二）法律层面：确认患者表达的真实性

传统观点认为，如果患者具备知情同意能力，临床医生就必须尊重患者的自主权；若患者不具备知情同意能力，临床医生则有义务保护患者免受伤害。BCI技术利用神经活动，使瘫痪但有意识的人能够进行交流。那么在该种交流中，应该采用何种标准方法来判定患者是否具备知情同意的能力呢？

1.决策资格与决策能力的界分

有研究认为，患者采用知情同意的方式实现自主决策的前提是，患者应该具备四个基本能力：理解有关治疗或研究及其相关风险和益处的信息的能力；评估不同治疗或研究方法及其相关后果的能力；对不同选项进行推理的能力；表达个人选择的能力。简言之，知情同意能力包含理解、评估、推理和表达四种能力。神经退行性疾病的患者常因执行功能受损而影响其理解和推理能力，单纯具备沟通表达能力并不足以证明患者已经能够基于知情同意作出决策，即使医疗人员能够与LIS患者进行某种形式的大脑沟通，仍需进一步确认患者是否真正理解所提供的信息以及是否具备表达知情同意的能力。LIS患者是否具备知情同意能力应从以下几个方面进行判断：其一，能够接收并理解与医疗措施相关的信息；其二，能够基于这些信息进行推理与比较，合理权衡不同治疗方案的风险和益处；其三，所作出的选择应与既往价值观和生活方式保持基本一致，并且是在不受外部强迫及干预的情况下独立形成的。只有在同时符合这些要求时，患者的表达才能被视为有效的知情同意。

综上，决策资格不等同于决策能力，前者更接近于一种形式上的法律资格（competence）的认定；后者则强调在具体医疗情境中个体是否具备足够的理解与推理能力（capacity）、能够对所面临的治疗方案作出实质而有效的判断。法律往往将对行为能力的判定简化为“具备”或“不具备”对某一特定事务的处理能力。本文认为，应当在充分评估个体自主能力的基础上，最大限度尊重并促进患者参与关乎其自身健康的医疗决策，而非将其强行归入非此即彼的分类体系。

2.能力评估之决策风险的适配原则

BCI技术的新颖性，加之LIS本身所带来的沟通障碍，容易使临床医师在看待BCI技术辅助沟通模式时产生审慎乃至保守的心态，出现过度谨慎的状态。使用BCI技术辅助沟通的情况大多发生在日常诊疗场景中，但在判断是否可以使用BCI技术时，医务人员往往不会参照日常交流的合理标准，而是倾向于适用更为严苛的法律要求，即将临终决策层面的严格证据标准笼统套用于普通诊疗的意愿判断，这种错位适用的做法，不合理地限制了LIS患者的沟通权利与自主表达空间；而且从长远影响来看，过度严苛的审查标准会使患者陷入完全被动的接受地位，丧失自主选择的空间，进而逐步削弱、摧毁其本可依托BCI技术而得到缓慢重建的自主能力与人格主体性。

不同风险等级的医疗决策对患者的决策能力有不同的要求，而不同的决策能力则决定了证明该能力所需要的证明程度和验证程序。采用滑动天平策略理论解决上述问题是种较为合理的思路，该理论指出，判断患者能否胜任自我决策，需要综合考虑两大要素，一是患者自身所拥有的心智水平与认知能力。二是其决策行为所可能引发的健康风险以及后果严重程度。该策略强调在不同情境里应灵活调整对患者表达能力的认定标准，风险越高，判定患者是否有决策能力的标准就越严格，以此实现患者自主权与医疗安全之间的平衡。

在针对LIS患者的医疗决策中引入滑动天平策略的核心原因是对患者逐渐恢复的自主性的尊重与保护。如前所述，不同风险的诊疗活动对患者的决策能力、表达能力的要求有所不同，但不论何种决策，只要关乎患者自身，就理应让其参与决策过程。这一观点也与残障权利运动所倡导的核心原则—— “没有我们的参与，勿做关于我们的决定（Nothing about us without us）”——高度契合。对LIS患者来说，真正的保障不只是承认其存在，更是保证其在每次关乎自身的尊严、生活乃至生死的抉择中，能以某种形式亲自参与。

传统的研究常限于二元对立的分析框架：要么片面乐观地信赖技术，简单认定BCI技术介入下患者能够进行知情同意；要么过度质疑技术局限，直接否定BCI技术介入下患者作出有效知情同意的可能性。两种极端化的判断均缺乏合理性。在关于LIS患者的医疗决策中，单方面依赖患者自主决策或代理决策的“非此即彼”模式难以充分回应技术介入后的复杂局面：若对借助新兴技术尝试交流的行为过分限制，会让患者一直陷入沉默，断绝本就被边缘化的群体重新进行社会交流的机会；若对借助新兴技术重新尝试交流的行为盲目轻信，则会使患者忽视技术风险，在面对技术故障时陷入更无助的境地。因此，要在保障医疗安全与尊重患者自主之间寻求平衡，就需要构建一种能够整合多方信息、动态调整权重的程序——马赛克决策模式。

（一）“马赛克决策模式”的内涵

法律制度的设计应该正视和回应失去交流能力者借助神经修复技术以重获交流能力的正当努力。马赛克决策模式旨在实现患者自主决策与代理决策的平衡。如同马赛克碎片需汇聚在一起才能构成完整且具有意义的视觉图案，医疗决策里的各类信息与意见也需经过系统整合，方可形成兼顾患者自主权与医疗合理性的决策方案。该模式把患者重新“崛起的声音”当作不可或缺的“拼图碎片”，镶嵌入多元主体共同参与的决策空间，整合患者意愿、代理人判断、临床医生以及伦理委员会等多方主体的意见以形成共识性方案，其并非单纯依赖患者或代理人的单方决策。“镶嵌”一词描绘了一个医疗决策所包含的诸多要素：倘若一块镶嵌碎片缺失，则整个图案的不完整性便会显而易见，这正如当某一利益相关方缺席，要想达成共识性的目标就会变得难以实现一样；患者的意愿值得尊重，但其在确定医疗决策中的作用却不一定是决定性的，尤其是当患者的自主能力重新显现，却没有达到法定能力标准、且其所表达的意愿又与病情不符时。马赛克决策模式的目的不是实现不受约束的自主权，而是通过程序上的开放对话，超越传统的“患者-代理人（医生）”二元对立关系，从而提高决策质量，减少家长式作风。支持患者参与决策是对代理权滥用的制约，亦是尊重患者自主性原则的体现。

（二）不同性质的医疗决策赋予患者表达以不同权重

马赛克决策模式的功能定位于处理患者自主能力重新显现的状态。如前所述，即使能够进行大脑沟通，LIS患者仍然高度脆弱，这种脆弱性可能影响其知情同意能力，马赛克决策模式的风险分层权重机制并非是对LIS患者的特殊优待或歧视，而是针对BCI技术特性所作的适应性调整，以确保在验证手段受限的情况下，不降低知情同意的实质性标准。

在患者参与决策之前，有必要对其意识水平进行科学评估。近年来，国内外广泛应用的昏迷恢复量表（Coma Recovery Scale-Revised,以下简称“CRS-R”）具有良好的信度与效度，能够显著提高对患者意识鉴别的准确性。CRS-R 通过听觉、视觉、运动、言语、沟通及觉醒水平六个维度的行为指标，对患者进行系统化评分，当评估结果显示患者保有稳定、清醒的意识迹象后，其才拥有参与医疗决策的可能。此外，患者通过BCI技术所作的表达应当经过多重佐证与确认。例如，借助重复性的提问来检验患者回答的一致性，将当前表达与患者既往偏好等进行对照，以此来判断其内在的一致性和连贯性；同时要求临床医生提供清晰详细的医疗风险说明，保证患者及代理人所作出的判断均是建立在其充分理解的基础之上。

针对不同性质的医疗干预措施，可以运用滑动天平策略的动态调节机制，根据不同情境赋予患者所表达出的意愿以不同的权重，这样既保留了灵活性与可操作性，又为具体操作提供了较为明晰的框架指引。马赛克决策模式的具体构建详见表1。

对于治疗性决策，如日常换药等仅需告知的事项，其风险程度较低，患者通过BCI技术所作出的表达即可被视为有效意思表示、并能直接决定医疗行为。此时若引入代理人或外部审查，不仅缺乏必要性，还可能不当干预患者已经能够实现的自主决策；在此情况下，代理人、医务人员等仅承担执行功能，不介入决策的判断。

在涉及手术、特殊检查等具有中、高等风险的侵入性操作时，由于其可能会对患者的身体完整性及长期利益产生实质影响，因此有必要通过多方决策机制以守护患者权益。若患者表达与代理人意见一致，可直接执行；当二者意见出现分歧时，伦理委员会则应当介入，通过进一步说明与咨询促成双方达成一致意见，若经协调仍无法达成一致意见则由伦理委员会作出最终判断。在此过程中，应以患者意愿为主要参考，原则上赋予其不低于三分之二的影响权重，以此在尊重患者意愿的基础上控制潜在风险。

对于撤除生命维持设施等极端抉择，其结果具有绝对不可逆性和伦理上的高风险性，因而在规范上应适用最为严格的审查标准。此时不应允许代理人以其自身意思表示代替患者的意愿，一方面是为了防止过分扩大代理人决策所起的作用，另一方面亦在于避免代理人负担难以承受的道德压力与道德风险。此种决策应由患者与代理人共同参与并经过伦理委员会审查确认。在患者与代理人意见一致且伦理委员会确认其具有医学合理性与伦理可接受性时，方可执行；若双方意见不一致，则直接由伦理委员会作出决定。同时，为防止对生命利益的不当处分，应设定明确的否决性规则，如患者仍有治愈希望、仅因轻微痛苦而决定撤除的，或者有新的医疗技术，或发现能改善患者生命质量、延长生存期的……在此情况下，伦理委员会应对撤除生命维持设施的决定予以否决。

作为例外情况，当BCI技术出现故障、信号输出不稳定或解码结果存在明显异常时，应暂停以该表达为依据的决策，优先排查设备问题并尝试恢复沟通能力，在此期间，患者的既往稳定表达及其一贯价值取向仍应作为重要参考，应避免完全排除或违背其意愿；若短时间内无法恢复有效沟通，则阶段性转入代理人承担主要职责、医生专业判断为基础的决策路径，该决策也应引入伦理委员会的审查。

马赛克决策模式并非对所有情境中的患者表达都赋予了同等效力，而是根据决策的不同类型与风险程度，采取“风险越高、对知情同意能力要求越高，患者表达权重越低”的模式。在一些关乎重大风险、对于患者有着深远影响的医疗抉择当中，马赛克决策呈现出高度适用性。在这类情境中，若单纯依靠代理人决策，可能会由于代理人的主观判断或者情感压力等因素，导致决策偏离患者的真实意愿；而仅依据患者的有限表达，又难以全面支撑起复杂的医疗决策。多方协作的程序能吸收患者重新显现的意愿，还可依靠代理与临床判断，在划清必要安全界限的基础上，马赛克决策模式是能够保障合理决策的关键方法。

马赛克决策模式的提出，回应了技术辅助LIS患者表达医疗决策时，应如何平衡技术赋能、患者自主权与医疗安全的问题。放眼法律图景，以规则和政策为导向的法律1.0、2.0，已难以适应日新月异的技术发展，BCI技术所引发的表达重构及效力争议，正体现了法律3.0“以技术规制技术”的相关逻辑。科技颠覆旧规则不可避免，法律演变也从未停止，关键在于我们是否能凭借制度化的智慧，让这场技术与法律的转型最终指向共同的目标——实现人类的福祉。

来源：

[1] 李筱永，刘雯迪 脑机接口技术介入下闭锁综合征患者的医疗马赛克决策模式构建

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